1943 yılında doğan Nur Danişmend, 1962 yılında Galatasaray Lisesi’nden mezun oldu. Daha sonra İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Bu arada hem Galatasaray hem de ulusal basketbol takımımızın efsanevi “Büyük Nur”u olarak spor dünyamızın yıldızlarından biri olarak tanındı. 1974 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kürsüsü’nde genel cerrahi uzmanı ihtisasını aldı. 1975-77 yıllarında kürsü kurulu kararı ile çocuk cerrahisi uzmanlık eğitimi alması hedeflenerek İngiltere’ye yollandı. İngiltere’deki eğitiminin önemli bölümü, Avrupa’nın en önemli çocuk hastanesi olan Great Ormond Street, Hospital for Sick Children’da gerçekleşti. Çalışmaya başladıktan yaklaşık 3 ay kadar sonra ev hasreti sona ermiş ve eşi Hale ile Emre ve Serdar’ı da yanına aldırabilmişti.
Ülkeye dönüşünde, 28 Şubat 1978’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde Doç. Dr. Daver Yeker ile birlikte Çocuk Cerrahisi Seksiyonu’nu kurdu.1994 yılından itibaren Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı bünyesinde, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı’nın kurulmasında rol aldı ve ilk başkanı olarak görev yaptı.
Bu sunumun yazarı Dr. Cenk Büyükünal ile zaman zaman önemli fikir ayrılıkları ve çatışmalar yaşadı. Âmâ bunların tümü bölümün yararı ve ilerlemesi ile ilgili olumlu tartışmalardı. Özellikle Cerrahpaşa yaşamının son 15 yılı içinde çok olumlu, bizlere bir ağabey gibi destek olan, eğitimimize ve deneyimlerimize önemli katkıları olan bir rolü başarı ile yürüttü.
Yakın zamanda yitirdiğimiz Nur ağabey, bilinen hastalığı ile başarılı bir mücadele içindeyken, O’nu yitirmemizden bir yıl kadar önce, İngiltere deneyimi sırasında, eksiksiz ve özenle tuttuğu notları ve çocuk cerrahisi konusunda edindiği ilk bilgileri not ettiği defteri, “bunu sen değerlendirip belki bir şeyler yazarsın” diye bana teslim etmişti (Resim 1). Aynı çatı altında çalıştığımız ilk yıllarda, sık sık ters düştüğümüz pek çok konular olmasına karşın bu defteri değerlendirmem amacıyla bana vermesi, benim için hem şaşırtıcı hem de gururlandırıcı olmuştu.
Bu biyografi-makale türündeki çalışma işte o İngiltere izlenimlerinden bazı bölümleri sizlere iletmek ve anısını sevgi ile hatırlamak amacı ile hazırlanmıştır.
İngiltere macerası
Eğitiminin ilk ayı, Newcastle’da geçmişti.
20 Mayıs 1975, Newcastle Fleming Memorial Hastanesi’ndeki ilk günüydü. Notlarında, “Mr. Victor Boston ile buluştuk ve ilk kez vizite çıktık” diyordu. Bu vizit sırasında, hastaların çeşitliliği ve bir çocuk cerrahisi servisiyle ilgili ilk izlenimleri edinmeye başlamıştı.
Daha sonra Dr. Boston ile ameliyata giriyor ve bir sağ kasık fıtığı ameliyatında asistans yapıyor; ilk izlenimini “1 cm’lik bir skin crease kesisi ile yapılan girişimi kolay ve oldukça güzel buldum” diye yazıyordu.
Ameliyatlardan önce bebeklerde arter ve venöz damar giriş tekniklerini izleyerek çocuklarda damara giriş konusunda hangi bölgelerin öncelikle tercih edildiğini öğreniyordu.
Yine aynı gün daha önce testis torsiyonu nedeniyle önceden ameliyat edilmiş bir erkek çocukta gerçekleştirilen testis biyopsisi girişimini izlemişti.
Öğleden sonra onun için henüz bir yenilik olan, Hirschsprung hastalığının patolojik tanısında kolinesteraz aktivitesi araştırmanın kliniğe getirdiği kolaylıklar ve özellikli olgularda denemeye başladıkları anorektal manometrinin sağladığı avantajları inceleme ve öğrenme fırsatını elde etmişti.
Yine öğleden sonra gittiği çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan yanık hastalarının vizitine katılmıştı. Burada yatan 18 hastayı tek tek gözlüyor ve yanık yarası tedavisinde kullandıkları ve o zaman henüz ülkemizde rutin kullanıma girmemiş olan gümüş sülfadiazin adlı kremin uygulaması dikkatini çekmişti.
Ziyaretin ikinci günü kendisi için ilgi çekici olan bir olgunun muayenesine ilk kez tanık olmuştu: bu, mesane ekstrofisi nedeniyle Coffey girişimi uygulanmış olan bir çocuk hastaydı. Coffey’in o yıllarda, günümüzde sıkça kullanılan ve ekstrofik mesane dokusundan mümkün olduğunca yararlanmayı amaçlayan yöntemlerden oldukça farklı bir girişim olduğunu anımsamak gerekir.
24 Mayıs Cumartesi, acil olarak çağrı geliyor ve ilk kez yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bir bebek için femoral vene girip analiz için kan almayı başarıyordu. Ağır hastaların yattığı olan bu bölümde, uzun ve gece yarısı saatlerine değin süren bir vizit yapılmış ve ilk kez yoğun bir yorgunluk hissetmişti.
29 Mayıs Perşembe günü, yine Victor Boston ile bu kez bir ventrikülo-peritoneal şant ameliyatına girmişti. Ama kateter bağlantı yerinde ventrikülden çıktığı için işlem iki kez tekrar edilmek durumunda kalmıştı. Daha sonra Dr. Boston, başka bir olguda TPN amacıyla silikon bir kateteri periferik yolla koyuyor ama zor beğenen bir kişi olan Dr. Danişmend, her iki girişimde de uygulanan teknik beceriyi hiç beğenmiyordu.
1 Haziran Pazar günü İngiltere’deki ilk gönüllü nöbetini tutuyorken, şansına bir opere Hirschsprung hastası bir de sendromik opere anal atrezi hastası geliyordu. Bu hastalardaki defekasyon problemleri nedeniyle lavman uygulamaları ile ilgilenmek zorunda kalıyordu.
Çocuk hemşirelerinin uyguladığı lavman İstanbul’da uygulananlardan çok daha farklı ve itinalıydı.
7 Haziran 1975 Cumartesi
N. Danişmend 1 haftadır not tutmadığını belirterek haftanın bir özetini yapıyor.
Önceki gün iki orkidopeksi yaptığını ama birinci ameliyattan memnun kalmadığını ve yeni başlayan biri gibi acemilikler yaptığını samimi bir üslupla yazmıştı. Ancak bunun için bir mazereti olduğunu vurgulamayı da unutmamış; ameliyat sırasında birdenbire onun o meşhur aşırı terleme krizinin ortaya çıktığını ve bunun performansını olumsuz bir şekilde etkilediğini belirtmişti.
İkinci ameliyatın ise istediği gibi ve başarılı geçtiğini belirterek, bu kez kendini daha çok beğendiğini yazıyordu.
Bu arada birlikte çalıştığı Victor Boston isimli İrlanda asıllı cerrahın Hirschsprung ön tanılı iki hastada ARM (anorektal manometri) uyguladığını ve bu ilginç testin anlamlı bir ölçüde tanıya yardımcı olduğunu belirtiyordu. Dr. Boston septisemi ya da işleri derecede genel durum bozukluğu olmayan bebeklerde testin güvenilirliğinin yüksek olduğunu ve bu test sonuçlarını o yılki BAPS Kongresi’nde sunacağını bildiriyordu.
(N.D. Türkiye’ye dönüşte bu testin çok kısa segment Hirschsprung hastalığı olan çocuklarındaki sonuçlarını bir tez çalışması olarak hazırlamıştı)
O hafta içinde bu kez Mr. Wappet isimli cerrahın (beyin cerrahı) iki spina bifida hastasını gördüğünü ve onlarda yaptığı iki ameliyatın başarılı geçtiğini ve adamı gözünün tuttuğunu belirtiyordu.
Bu arada deneyimli ve tanınmış bir cerrah olan Mr. Scott’un bir parotis tümörü olgusu ve aksilla ile servikal bölgeye yayılmış bir kistik higroma olgusunda yaptığı girişimleri ilgiyle izlediğini, bu arada parotis tümörlü olguda parotis lojunda, riskli bir kısımda sinir lezyonundan kaçınmak için tümörün az bir kısmını bıraktığını yazmıştı.
1 Haziran Çarşamba
İlk kez, o sabah gelen bir pilor stenozunda olivi başarıyla palpe edebildiğini yazmış ve bundan büyük mutluluk duymuştu.
13 Haziran Cuma, Mr. Wappet ile Baby’s Hospital’da bir hipospadyas ameliyatına giriyor ve Mr. Wappet ameliyatı ona yaptırtılıyor. Kendisine yaptırtılan o ameliyatı güzel bir şekilde çizmişti. Belki o zamana kadar adını tam bilmediği bu girişimin Mathieu yöntemi olduğunu anlıyoruz.
Yine aynı hafta bir pilor stenozu daha gelmiş ama bu kez olivi palpe edememiş ve kendine çok kızmıştı. Ama ikinci deneyişinde olive eline gelmiş ve kızgınlığı geçmişti. Fredet-Ramstedt ameliyatı uygulanan bebek 2. postoperative günde şifa ile taburcu olmuştu.
O tarihlerde Cerrahpaşa’da çok nadiren de olsa genel cerrahi hocalarınca yapılan bu ameliyatlardan sonra bebeklerin uzun süre yatırıldıklarını anımsamıştı. Dr. Danişmend ameliyattan hemen sonraki beslenme protokolünü iyice öğrenmiş ve ülkeye döndüğünde aynı protokolü uygulayabilmek amacıyla, bu ameliyat sonrası besleme protokolünü özenle bir tablo halinde not etmişti.
Bu arada erken gelen invajinasyonlu bir bebeğin fizik muayenesinde, boudini palpe edememesi nedeniyle yine kısa bir hayal kırıklığı yaşamıştı. Skopik kontrol altında başarıyla baryum redüksiyonu uygulanan bebek aynı gün taburcu edilmişti ve bu da onun için yeni bir deneyim olmuştu kuşkusuz.
18 Haziran Çarşamba
Bu haftanın şansızlıklarla geçtiğini, onu üzen kötü tesadüfler geliştiğini bildirmişti.
Neonatal kolon perforasyonu nedeniyle ameliyat edilip acil kolostomi uygulanan, sonra da kolostomi kapatılma girişimi uygulanan J.S. isimli kız bebekte, ateş ve grafide seviyeler belirmesi üzerine NGT koymuş, ama bir şey gelmemesi üzerine sıvı takmadan bebeği takip etmişti. Ama sabah bebeğin genel durumu bozulunca, konsültan Victor Boston’u çağırmış, düzenlenen yeni protokol uyarınca, hemen sıvı ve plazma verildikten sonra, bebeğin acilen ameliyata alındığını ve anastomoz kaçağına bağlı peritonit tablosu saptanarak yeniden kolostomi uygulandığını not etmişti. İyi niyetle davranmış olmasına karşın, kendine karşı klinikte soğuk bir davranış havası hissetmişti. Böyle bir davranış biçimi muhtemelen olmamıştı ama aşırı pimpirikliği ve duyarlı kişilik yapısı nedeniyle, belki de abartılı bir düşünceye sahip olmuştu. Bu arada ameliyathane hemşiresi ile de tatsız bir olay yaşaması üzerine, iyice tepesi atmış; hafta sonu için izin istemişti.
Bu gelişme sonrası zaten önceden planlanmış olan Londra Great Ormond Street Hospital for Sick Children macerası için Londra’ya yöneliyordu:
Notlarından Dr. Danişmend’in Temmuz-Ağustos aylarında Great Ormond Street Hospital for Sick Children (GOS)’da H. Nixon ve Mr. Eckstein ile çalıştığı anlaşılmaktadır. O tarihlerde ünlü İngiliz cerrahı Waterston, GOS’daki görevinden emekli olunca, Mr. Eckstein’in hasta sayısında artış olması sebebiyle Dr. Danişmend’ in artık sadece H. Nixon’un asistanı olarak çalışmaya başlaması programlanmıştı.
Mr. H Nixon bizim de asistanlık dönemimizin efsanevi çocuk cerrahisi otoritelerinden biriydi. Asistanlığımda çok yararlandığım derli toplu çocuk cerrahisi kitabını halen kütüphanemde muhafaza ederim. Bununla birlikte, N. Danişmend’in günlük notlarından onun elinin iyi olmadığını, ameliyatların çok da başarılı seyretmediğini ve cerrahi becerisinin o dönem Cerrahpaşa’da benzer cerrahi namı olan ve burada adını yazamayacağım bir hocamıza benzediğini anlayabiliyoruz. Buna karşın gerek İngiltere içinden gerekse ülke dışından pek çok hasta refere edilen biri olması nedeniyle N. Danişmend’in hasta deneyimi açısından Mr. Nixon’dan çok yararlandığını söyleyebiliriz.
2.9.1975 Bir süredir artık sadece Nicky (H Nixon) ile çalışıyorum diye not düşen Dr. Danişmend, Nixon’un çok zeki ve bilgili bir cerrah olduğunu, özellikle anorektal malformasyonlar ve Hirschsprung hastalığı yönünden muazzam bir deneyimi olduğunu ifade ediyor. Ama cerrahisini hiç mi hiç beğenmediğini, kaba ve özensiz olduğunu bildiriyor. Hiç gözünün tutmadığı bu cerrahiye ek olarak, üstüne üstlük ve pek çok komplikasyonlara da tanık olduğu anlaşılmaktadır. Ama bütün bunlara karşın, çalıştığı iki yıllık dönem içinde sonucu başarısız olan Kasai ameliyatlı bir bebek dışında hiçbir hastanın da kaybedilmediğini hayretle yazmaktadır. Bunda GOS hastanesi ekibinin ve alt yapısının önemli bir katkısı vardı hiç kuşkusuz.
Dr. Danişmend o dönemde bazı hastalardan özellikle bahsetmek istemiştir. Bunlar arasında K.M. isimli 5 aylık kız bebekten bahsederek, geçmişte bir türlü doğru tanı konamayan, uzun süren kusmaları devam eden, Ladd bandlarına bağlı duodenal tıkanma tanısı konan ve Ladd prosedürü uygulanan bebeğin başarıyla sağaltıldığını belirtmiştir.
Yine, L.M. isimli 11 aylık hidrosefalili bebeğin başına gelmeyenin kalmadığını ve bebeğin tam 16 kez ameliyat edildiğini belirten ND, tüm şant işlerinin başarısız kaldığını, periton içine drenajın çalışmadığını, ventrikülo-azigos şantının da azigos trombozu sebebiyle başarısız kaldığını, en sonunda bebeğe ventrikülo-atrial şant yapıldığını ama bebeğin solunum ve infeksiyon sorunları nedeniyle uzun süre ICU da tutulduğunu yazmıştı. ND, bu olgu için sipap ile solunum desteği yapıldığını belirtirken, bebekte bu tür bir uygulamaya ilk kez tanık olduğunu not ediyordu.
S.B. isimli ülseratif kolitli, total kolektomi ve ileostomi uygulanan , ama sonrasında Soave türü ileo-anal anastomoz uygulanan hastada infeksiyon, septik ataklar ve elektrolit düzensizlikleri nedeniyle günlerce yoğun bakımda yattığını ama sonunda hastanın düze çıktığın yazmıştı.
A.K. isimli 14 yaşındaki tek taraflı renal agenezi + rektovestibüler fistüllü anal atrezisi olan bir kız hastada, anal tranplantasyon işleminin güzel yapılsa bile, yara sorunu nedeniyle yoğun bir infeksiyon tedavisi gördüğünü belirtmişti.
Pankreatik kist tanısı nedeniyle başka hastanede kisto-gastrostomi yapılan ama ameliyat sonrasında da kitlesi sebat eden D.T. isimli 2 yaşındaki hastada re-laparotomi yapıldığında, kitlenin kist değil mide arka yüzü ile kolon mezosu arasında bir teratom yapısı olduğunun anlaşıldığını ve yapılan başarılı rezeksiyonla hastalığın bu kez başarıyla sonlandığı anlatmıştı.
A.A. isimli ve Irak’dan gelen, çalışmayan bir kolostomi, karın distansiyonu ve olası Hirschsprung tanısı ile gelen erkek çocukta kolostomi revizyonu ve sonradan ascenden kolonu çekip Duhamel yapıldığını anlatmış; ama hastanın yineleyen intestinal fistüllerin yanısıra subfrenik abse nedeniyle ancak haftalar sonra düze çıkabildiğini belirtmişti.
Bu arada çok emek verdiği bir Arap hastanın babasının ona bir Parker dolma ve tükenmez kalem seti getirdiğini ve bu armağanın onu çok mutlu ettiğini notlarına ilave etmişti. Hepimiz ND’nin güzel kalemlere düşkünlüğünü ve aralarda Cross marka kalemini bize gösterir, İngiltere’de buna “writing instrument” dendiğini gururla anlatırdı.
13.9.1975 de C.O. isimli 3460 gramlık anal atrezili bir yenidoğan getiriliyor. Bebeğin, anal bölgesinin gayet düz olması ekibi biraz telaşlandırıyor. N.D. burada, invertogramın neden hemen değilde 24 saat kadar sonra çekildiğini, bunun atrezinin düzeyini anlamak için gerekli olduğunu anlatıyor. Daha sonra fistülsüz ve yüksek tipte anal atrezili bu bebek için Dr. J. Plaskes ile ameliyata giriyorlar. Nixon’un popülarize ettiği skin bridge yöntemi ile sağ transvers bir kolostomi yapılıyor ve ND’nin pek de beklemediği bir şekilde, eş zamanlı olarak kolon da açılıyor. ND’nin ülkeye döndükten sonra skin bridge kolostomiyi hepimize öğrettiğini sanırım mezunumuz olan herkes anımsıyordur.
Yine aynı nöbette iki adet gastroşizisli bebek geldiğini yazıyor. Bu gastroşizisi muhtemelen ilk görüşü olmuştur. 2000 gramlık bebekte, tüm barsakların içeri itilmesi olası olmadığı için iki parçalı, ortadan birbirine dikilen silastik bir poş yapıldığını ve silastik yaprakların, yara dudaklarının cilt tarafına değil de dekole edilerek ulaşılan fasya tabakasına dikildiğini ve 10 günde barsakların yavaş yavaş içe itildiğini yazıyor. Gastroşiziste ısı kaybının önemini de bu olguda öğreniyor. Hipotermide vücut yüzeyinde yağ dokusu nekrozuna bağlı cilt altı yağ dokusunun sertleşerek bebeği zırh gibi sarması yani sklarema denilen tablonun oluştuğunu ve özellikle toraks duvarında oluşan sklaremin solunumu zorladığını ve bunun için kortizon ve antibiyoterapi uyguladıklarını yazıyor. 10. güne doğru sklerama durumunun tamamen geçtiğini ve yavaş da olsa oral beslemeye teşebbüs edildiğini yazıyor.
Aynı hafta başka bir hastaneden çok terminal olarak yollanan, tüm batını ve karaciğeri infiltre etmiş ve yaygın kemik iliği infiltrasyonu olan, nöroblastoma tanılı bir bebek için hızla, Cyclo-Adria-Vincrist başlanmasına karşın minik hastayı kaybettiklerini ve bunun onu çok üzdüğünü yazıyor.
9 Ekim 1975 haftası başvuran bir özofagus atrezili bebekten bahsediyor. Mide ve barsaklarda gaz olmaması ve akciğer sorununun bulunmaması nedeniyle fistülsüz bir uzun-ara atrezi olduğunu ve T1 hizasındaki proksimal poş nedeni ile sadece gastrostomi yapılıp üçüncü gün azar azar beslemeye başlandığını ve bebeğin uygun bir süre sonunda, araya büyük olasılıkla kolon getirilerek tedavi edileceğini yazıyor.
Aynı gün tesadüfen bir başka ÖA daha geliyor ama bu kez Tip1 TÖF bir atreziyle karşılaşmış oluyor. Bu bebeğe ertesi sabah sağ torakotomi ile eksra plöral giriş yapıldığını ve azigosun bağlandığını, fistülün dikişle kapatıldığını (muhtemelen ilk kez görüyor) ve anastomozun o zaman kullanıldığı gibi 4/0 ipek dikişle yapıldığını belirtiyor.
Birkaç gün sonra gelen yine TÖF+ÖA’li bir bebekte ise, Mr. Nixon’un iki uç arasının uzak olması nedeniyle, fistülü bağladıktan sonra, alt ve üst poşları mobilize edip anastomoz yapılmaksızın, ipek dikişlerle birbirine yaklaştırdığını ve ikinci girişimde anastomoza hazırladığını pek de beğenmeyerek ifade ediyor. Buna ek olarak, mediastene kaçak olması nedeniyle, bebeğin bir hafta süreyle sık aralıklarla grafilerle izlenmek zorunda kaldığını günlüğüne not ediyor.Aynı ay içinde kolostomili olarak başka bir hastaneden yollanan Hirschsprung hastalığı tanılı bebeğe (1 yaş) gerekli lavman ve kolon temizlikleri sonrası Duhamel girişimi yapıldığını belirtiyor. Burada ganglionik olduğu bilinen sigmoid kolon ucu ile rektum arasında GIA stapler kullanılarak anastomoz yapıldığını ilk kez görüyor (Resim 2).
Kasım ayı sonunda, Nixon ile görüşüyor ve bir 6 ay daha birlikte çalışma kararı alınıyor. Bu süre içinde, bazı klinik araştırmalara da katılmak istediğini anlıyoruz.
Bu arada karşılaştırma yapmak için 10 olguluk bir Duhamel ve 10 olguluk bir Soave serisi oluşturma kararı alınıyor.
Aralık ayı başında Nixon ile fistüllü bir anal atrezide abdominoperineal pull-through girişimi yapıyorlar. Nixon’un puborektal slinge verdiği önem ve kolonu bunun içinden ortadan geçirmesi ve tüm aşamalarda üretrada metal bir sonda bulundurması, anüsü oluştururken Nixon’un perineden iki minik romboid doku çıkarıp anüsü düz bir insizyonun ortasına yerleştirmesi ve anüsün aslına uygun biçimde oluşturulan hafif gömüklüğünü itinalı bir biçimde çizerek defterde gösteriyor.
7 Aralık’da Mr. Nixon ile iri bir sağ Wilms tümörü ameliyatı yapıyorlar. O tarihte Wilms tümörü, GOS’da aciliyeti olan bir girişim gibi ele alınmaktadır. Direk karın grafisi, IVP ve bir de lenfajiografi rutinleri vardır.
Nur ağbey zaten Nixon’un cerrahisini sevmiyorken, üstüne üstlük onun parmaklarını sokarak diseksiyon yapmaya çalışması hareketlerini çok kaba buluyor. MRI, CT, Doppler uygulamasının henüz rutinde olmadığı o günlerde, ameliyat sırasında hem renal ven ve hem de vena cava içinde belirgin bir tümör trombusu saptanıyor. Bu nedenle kava askıya ve güvene alınıp kavatomi ile trombektomi yapılıyor. N.D. kavayı kapatmasını da çok çirkin buluyor ve 5/0 ipek (!) ile kavanın kabaca dikilmesini hayretle izliyor. O dönemlerde ülkemizde bile prolen dikiş materyeli bulunmaktaydı. Batına dren konmaması da tuhafına gidiyor. Ama GOS’da o dönemde kolesistektomilerde de dren konmuyordu. Zaten, bizlerin yetişme döneminde de parsiel bir tümör rezeksiyon yapılmadığı sürece dren konmamaya başlamıştı.
N.D., “Yahu Cerrahpaşa’da biz mi çok pimpirikmişiz acaba!” diye sayfanın altına not yazmıştı.
A.S. 16 yaşındaki bir kız hastaydı. Üriner inkontinans nedeniyle sağ taraftan gracilis tranplantasyonu ve cilt altına konan bir nerv-stimülatör ile oldukça tatminkar bir yaşam sürerken, stimulator aygıtı infekte olunca çıkarılmış ve bu kez soldan gracilis flebi ile aynı işlem yinelenmişti. Burada unutulmaması gereken en önemli konunun insizyonların kapatılmasından önce stimulator etkinliğinin kontrol edilmesi gerektiğini, önemle not etmiş ve şekil de çizmişti.
24.1.1976’da daha önce anal atrezi nedeniyle opere olup da inkontinan olan bir hastada stimulator implante etmeksizin, bilateral grascilis flebi uygulanarak, çok etkin olacağına inandığı bir önemli ameliyata katılmıştı. Burada farklı olan durum, Mr. Nixon’u ameliyat yaparken ilk kez beğenmesiydi. Ameliyatın aşamalarını yanından hiç eksik tutmadığı renkli kalemleri ile, resme kabiliyeti olan bir cerrah edasıyla çizmişti (Resim 3).
O gece evde dinlenirken İngilizlerin kan verme sistemiyle bizimkini karşılaştırıp düşünceye dalmıştı. Plastik torbalarda, özel setleri ile hazırlanan ve subgruplara kadar kısa sürede analizi ve mikrobiyolojik etüdü yapılan kanların gerektiğinde ışınlaması da yapılarak ücretsiz olarak hastaların kullanımına sunulmasını anımsamıştı. Bu iş hematologların sorumluluğundaydı. Bizde de patronajın hematologlarda olması ne iyi olur diye düşündü. Bu isteği hiç kuşkusuz sonraki yıllarda Cerrahpaşa’da da gerçekleşmişti. Ama tabii ki bir süre beklemek gerekmişti.
Bu arada H.M. isimli 5 yaşındaki erkek çocuk, perinede kitle ile başvurdurulmuştu. Biyolojik göstergelere hemen bakılmıştı; ama o dönem için tümör vakalarında hastanenin bir rutini olan lenfanjiogram henüz yapılamadan, Mr. Nikson ani bir kararla çocuğu ameliyata almıştı. Yukarıda da açıkladığımız gibi o tarihte GOS gibi kral çocuklarının gittiği bir hastanede MRI BT rutini tam yerleşmemişti. Perineden vertikal bir kesi ile girilmiş ve tümör tam çıkarılmıştı. Ama bu arada yine kaba ve biraz da özensiz diseksiyona bağlı olarak, üretranın tam açık olduğu anlaşılmıştı. Üstelik sonda da geçirilemediği için batın ve mesane açılarak retrograd yolla sonda konabilmişti. Her nedense üretra tamir dikişleri de tam özenli konmamıştı. Tamir katgüt dikişlerle yapılmıştı. Patolojik olarak RMS tanısı alan hastanın ameliyat sonrasında sadece KT mi yoksa hem KT hem RT mi alacağının epeyce tartışıldığını notlara eklemişti.
ND bütün eski cerrahlarda olduğu gibi Mr Nixon’un da her tür ameliyatı yaptığını sık sık not düşmüştü. Bu arada asistan olarak girdiği bir kepçe kulak ameliyatını da çizerek ve detayları ile anlatmıştı.
T.L. 6/12 kız bebek geç bir dönemde anal stenoz tanısı ile getirilmişti. Bu gecikmeden dolayı rektum kakayla dolu ve çok geniş bulunmuştu. Bu tür olgularda cerrahi yapılmadan parmak dilatasyonu uygulamasını yaptıklarını yazmıştı. Ayrıca, bu tür hastalarda İVP çekilmesi rutinleri de vardı. Bu nottan o zaman USG rutininin bile henüz oturmadığını anlıyoruz. Bana bu parmak sokmak oldukça hoyrat gelmişti. Bizler özene bezene inceden kalına bujilerle başlardık. Anal stenozda üriner USG rutinini pratiğimde hep kullanmıştım. Gerçekten de anal stenoz olgularında üriner sorunları, normal sıklıktan daha fazla bulduğumu rahatlıkla söyleyebilirim. Bu arada İngiltere’deyken anal stenozlu bir bebek olarak Nur ağbeyin hastası olmayı hiç istemezdim. Parmağının çapı ve boyunu hepimiz çok iyi bilirdik!
Ertesi gün daha önce hastanede orkidopeksi işlemi uygulanan bir hasta, aynı tarafta ortaya testis atrofisi nedeniyle başvurmuştu. Bu durumda hem olayın aydınlatılması, hem bx alınması hem de aileye bir açıklama yapılabilmesi için ikici bir ameliyat planlanmıştı. Bu olgunun klinik içinde tartışılması sırasında bu tür olasılıklar nedeniyle bilateral inmemiş testis olgularının aynı seansta iki taraflı ameliyat edilmelerinin risk durumu uzun uzun tartışılmıştı.
7 Şubat’da başvurdurulan E.H (17/12 kız) sağda dev ve hipokondriumdan aşağı doğru uzanan bir kitle ile başvurdurulmuştu. Tüm tümör belirteçleri bakılmış, anemisi dışında önemli bir hematolojik veriye rastlanmamıştı. İVP’yi de çeken ve ND’nin çok sempatik ve pratik bulduğu Dr. Crispin ayak venasından kontrastı verdiği için kavogram da oluşturmuştu. Sağ nonfonksiyone böbrek ve solda sadece alt kaliksleri dolan sol böbrek, kava ve renal vende tümör trombüsü tanısını koymuştu. Bu bir pediatrik radyolog için önemli pozitif bir puandı ve tabii ki N.D’nin zor adam beğenme kriterlerini de aşmış bulunuyordu(!). Tümör trombuslu bilateral Wilms tm olarak değerlendirilen bu olgu için konsey öncelikli olarak kemoterapi başlanmasını öngörmüştü.
GOS’dan dönmeden 1 ay kadar önce, ÖA+TÖF+Sağ aortik ark ve sağda diafragma hernisi de olan ve akciğeri çok kötü durumda bulunan 1,5 kg’lık bebeğe fistül ligasyonu+gastrostomi+diyafragma defekti kapatılması işlemi uygulanıyor. Distal özofagus çok ince ve kötü yapıda olduğu için ve o an için anastomoza uygun bulunmaması nedeniyle, ayrıca solunumun kötü durumu, metabolik asidoz, anuri problemlerinden dolayı vantilatör tedavisi+dializ uygulanarak bebeği düze çıkarılmıştı. Bu nedenle N.D, GOS hastanesi ve bakım koşullarını göklere çıkaran bir cümleyi notlarına ilave etmişti.
Bu arada son ameliyatlardan biri ND’yi olumlu yönde etkilemişti. Düşük kapasiteli bir mesane ekstrofi hastasında üriner kontinansa yardımcı olması açısından o dönem çokça yapılan bir ameliyat olan Gersuni girişiminden bahsetmişti. Nixon’un bazı minik modifikasyonlarla yaptığı bu ameliyatın evreleri ND tarafından not defterine titizlikle işlenmişti. Buna göre sigmoid kolondan hazırlanan vasküler pediküllü izole bir segmente üreterler bir submukozal tünelden geçirilerek implante ediliyor ve hazırlanan ve proksimal kısmı kapatılan bu rezervuar, Duhamel ameliyatına benzer şekilde retrorektal mesafeden ve anal sfinkter içinden geçirilmek koşulu ile perineye anastomoz ediliyordu .Rekto sigmoid kolon devamlılığı da ayrı anastomoz ile tamamlanıyor böylece nispeten kontinan sayılan bir rezervuar oluşturuluyordu. ND bu işlemin kolostomisiz yapıldığını ve kolostomi yapılsaydı daha güvenli olacağını ifade etmişti. Ameliyatın safhalarını güzelce resimlediğini görüyoruz (Resim 4).
Gersuni ve benzeri nitelikteki girişimler, gerek eski deneyimlere gerekse günümüz izlenimlerine göre, kontinans açısından en başarılı ameliyatlar olarak görülebilir. Özellikle Alman ekolünün çok başarılı sonuçları günümüzde bile yayınlanabilmektedir. Ancak modern ekstrofi cerrahisinin çok taraftar bulduğu günümüzde Baltimore evreli girişimi, Kelly prosedürü gibi yöntemler çok daha popüler hale gelmiştir. N.D de bu modern yöntemleri çok sayıda ve başarıyla uygulamış bir çocuk üroloğu sıfatıyla hep anımsanacaktır.
Dr ND’nin bu arada kısa dönem için ülkeye dönüp kısa dönem askerlik hizmetini da tamamladığını ve Temmuz ayında üçüncü çocuklarına hamile olan eşi Hale, Emre ve Serdar isimli iki oğlu ile o hepimizin bildiği meşhur, yeşil, diesel Mercedes’e binerek uzun ve keyifli bir yolculukla ülkeye döndüklerini biliyoruz.
N.D, İngiltere deneyiminin getirdiği kazanımları bize ve ülkeye en olumlu biçimde sunmuş bir bilim insanıydı. Prezantabl bir aile yaşamı vardı. Eşi Hale abla bir zamanların Türkiye güzeli olmasının yanısıra, hanımefendiliği ve kültürel düzeyi ile hepimizin sevgisini kazanmıştı.
N.D gibi cerrahi pimpirikliği, seçiciliği, zor beğenme niteliği olan bir insanın ölümüne kadar iyi kondisyonda ve bizlere yararlı bir halde kalmasında Hale Danişmend’in de önemli katkıları yadsınamaz.
Nur ağbey ile ilk zamanlar pek çok açmazlarımız, çekişmelerimiz olmuştu. Bunu Cerrahpaşa’dan yetişen hemen tüm çocuk cerrahları bilirler. Ama bu çekişmeler hiçbir zaman çocuk cerrahisi camiasına yansıtılmamış, buna özen gösterilmiştir.
Bütün bunlara karşın, anabilim dalı yöneticiliğini yüklenmediğim yıllar içinde bana en büyük desteği ve anlayışı gösteren kişilerden biri olduğunu da belirtmek borcum vardır.
Ölümünden 1 yıl kadar önce GOS anılarını yazdığı bu çok önemli defteri “Bunları yazsan yazsan sen yazarsın; al bakalım!” diyerek bana teslim etmesinin bendeki anı ve anlamı çok büyüktür.
Defterle ilgili yazımı tamamlayıp Hale ablayı arayıp da arzu ederse defteri aile adına ona teslim etmek istediğimi söylediğimde, bana telefonda nazikçe “Cenkciğim, bu çok önem verdiği şeyi sana verdiyse bir bildiği vardır ve bundan sora da sende kalması bence de çok uygun olur”şeklindeki konuşması da çok değerlidir.
Hocam ve ağabeyim Prof. Dr. Nur Danişmend’i minnetle anmak isterim.
S. N. Cenk Büyükünal
Cerrahpaşa TF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı E. Öğretim Üyesi
